译者：袁超宇嘟嘟成人网
笔者：王伟功
神外公译
神外经典传播者
本章驱动先容微血管减压术（Microvascular Decompression，MVD）的一些操作历程、术前影像以及“缝合悬吊牵拉法”的基本操作技能和剖解。本章为总论，本色未几，后头会永诀先容三种微血管减压术的各论，一说念来看！
弁言当出现神经血管压迫概述征的期间，需要行MVD，这是临床上常见的一种术式。手术的基础是剖解，对于后颅窝的动脉、静脉以及神经系统的详备剖解在前述章节基本已汇报达成，本章的剖解部分将围绕动脉、静脉和神经三者之间的关连张开，结合影像府上，终末先容在MVD中期骗的一种缝合悬吊牵拉技艺。
最初来看本章框架图：
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三叉神经痛01职守血管三叉神经痛的职守血管开头最多，可为SCA、AICA、VA和岩上静脉（Sup.Pet.V、SPV）等，SCA是最为常见的血管（因为三叉、动眼、滑车与SCA形成上血管神经复合体），偶尔情况下仅为静脉压迫。
02神经与血管的关连SCA发源于基底动脉（Basilar Artery，BA），走行在滑车和三叉神经之间，这种走行关连导致SCA会潜在地从上方和内侧压迫三叉神经，要知说念SCA从BA发出后是呈现一向外下的趋势走行（并不是水幽谷绕着中脑向后），然后再往后上参加小脑中脑裂，这就形成了一个凸向下的袢，当袢阔气长阔气低时，可能与三叉神经战争形成压迫（图10.1、10.2、10.3）。
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图10.1颅神经与后颅窝动脉的关连。(a)三支小脑动脉和颅神经；后视图。(b)左侧SCA脑桥中脑外侧段压迫左侧三叉神经(CN V)。左外侧上视图。
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图 10.2 CN V过火周围血管。(a) 左侧SCA其走行和分段；上视图。(b) 左侧SCA、桥脑中脑外侧段过火分叉为头干和尾干；侧视图。(c) 左侧CN V被SCA和AICA夹住；侧视图。(d) 左侧CN V周围的静脉；上视图。
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图 10.3 清醒SCA和/或AICA与三叉神经（CN V）之间多样关连的默示图；侧视图
而SCA常常又会分叉形成头侧干及尾侧干，要是分叉发生在三叉神经之前，那么头侧干和尾侧干均有可能形成下袢压迫神经，最多可有四个潜在压迫点，要是分叉发生在三叉神经之后，那SCA骨干会在1~2处压迫三叉神经。不异的，AICA发源于基底动脉，亦然先向下外侧走行，然后在进取后参加桥脑小脑裂，此时会形成一个上袢，唯有这个上袢阔气长阔气高，也不错从三叉神经下方形成压迫，致使与SCA形成“两面夹攻”。其他动脉压迫情况也不详如斯，其主要与动脉的剖解走行有着密切关连，参考图10.3及下图：
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户外高潮图片引自Rhoton种植的《The posterior cranial fossa microsurgical anatomy surgical approaches》
终末再聊聊静脉，与三叉神经关连最为密切的即是SPV了，因为它们之间离的果真太近了，是以SPV的属支皆备有可能形成压迫，罕见是内侧型SPV引流（SPV引流分型请参考《后颅窝的桥静脉》章节），笔者以为两个剖解结构离得越近，越容易出问题，那阐述这个原则，有哪些静脉即属于SPV属支又离三叉神经最近呢？不言而谕，脑桥三叉静脉、桥横静脉、桥脑中脑裂静脉、小脑中脚静脉这几大属支均有可能，其中桥横静脉最为常见。参考下图：
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图片引自Rhoton种植的《The posterior cranial fossa microsurgical anatomy surgical approaches》
Matsushima种植指出，三叉神经痛时不应忽略职守静脉，应透顶搜检meckel's囊周围及深部区域。
03影像学推崇MRI和MRA可匡助相识三叉神经与血管之间的关连嘟嘟成人网，如今多样三维重建图像软件比如3Dslicer等不错将神经血管之间的关连在三维空间上呈现出来（图10.4）：
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图 10.4 右侧三叉神经痛患者的术前影像。(a) T2 回转加权图像；轴位。(b) T2 回转加权图像；矢状位。(c)3D图像清醒术中发现，右侧SCA下袢从内侧压迫右侧CN V；侧视图。(d) 3D图像清醒右侧SCA过火走向、分叉过火与CN V的关连；右前外侧视图。
下图是一例椎动脉压迫左侧三叉神经的MRI推崇，冠状位上可见左侧三叉神经被VA布置移位至上方，右侧三叉神经平日。轴位上可见粗大的椎动脉。
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面肌痉挛01职守血管面肌痉挛的职守血管是AICA、PICA和VA等，需要谨防的是，静脉从来不是面肌痉挛的职守血管，面肌痉挛的压迫好发于橄榄上窝面神经出脑干区，神经远端的压迫并不会酿成面肌痉挛。
02神经与血管的关连面神经、前庭蜗神经以及外展神经与AICA形成中血管神经复合体，是以AICA是最为常见的职守动脉，诚然，AICA与SCA一样，会形因素叉，成为头侧干和尾侧干，也可形成头尾双干型，分叉可发生于面听神经之前或之后。不异的，非论AICA的骨干还是头侧干或尾侧干，唯有AICA的行程阔气周折，均有可能导致面神经出脑干区受压（图10.5）。
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图10.5面神经(CN VII)和AICA(a)左侧AICA过火走向和分段；前视图。(b)左侧AICA分叉为头干和尾干；左上外侧视图。
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图 10.6 清醒面神经(CN) VII与周围动脉关连的默示图。(a) 小脑前下动脉 (AICA) 的变异过火与 CN VII 的关连。I: 无分叉的单支AICA。动脉与 CN VII 有三点战争。II：分工 AICA 在经过 CN VII 和 CN VIII 之前分叉为头干 (Ro. Tr.) 和尾干 (Ca. Tr.) 。AICA的分支在两个点与CN VII战争，尾干压迫CN VII的出脑干区。III：分工AICA在经过第 VII 和 VIII 神经节后分叉为头干 (Ro. Tr.) 和尾干 (Ca. Tr.) 。IV：双干AICA，每个AICA骨干永诀与CN VII的出脑干区和外周部分战争。(b）椎动脉（VA）和小脑后下动脉（PICA）过火与 CN VII 的关连。I: 小脑后下动脉（PICA）起始较高，形成一个进取的袢。袢的顶部与 CN VII 的出脑干区相战争。II：AICA 的尾干和 VA 永诀径直和迤逦压迫 CN VII 的出脑干区。III：AICA和PICA的共干型压迫CN VII的出脑干区。
PICA也不错成为面肌痉挛的职守动脉，PICA延髓前段在通事后组颅神经的神经根之前，常在橄榄上窝改换地点形成一个进取的袢，随后压迫CN VII的出脑干区(图10.7a)。当椎动脉发天真脉硬化时，它会拉长，径直或迤逦压迫CN VII的出脑干区。当椎动脉、AICA和/或PICA交汇在一说念时，可能会径直或迤逦压迫CN VII的出脑干区(图10.6b)。
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图 10.7 PICA与面神经（CN VII）和舌咽神经（CN IX）。(a) 右侧 PICA 上袢与 CN VII 出脑干区战争；前视图。(b) 左侧 PICA过火走向和分段；左侧PICA在小脑延髓池穿事后组颅神经束并与CN IX战争。
03影像学推崇图片
图10.8面肌痉挛病例的术前影像。(a) T2加权像；轴位。(b) T2加权像；矢状位。(c)3D图像清醒右侧AICA和PICA过火走行，罕见是主要位于橄榄上窝；右前外侧视图。(d)3D图像清醒右侧PICA、其上袢过火在橄榄上窝内的走行；右前外侧视图。(e) 3D图像清醒右侧VA和AICA过火在橄榄上窝的走行；右前外侧视图。
在影像上，不错通过外侧孔和侧隐窝内头绪丛的位置以及绒球的位置来鉴识CN VII在橄榄上窝的出脑干区(图10.8a)。增强成像清醒头绪丛下方的绒球。需要谨防的是，CN VII的出脑干区位于内耳说念的下方(图10.8b)。神经血管复合体可见于内耳孔前列，但应在橄榄上窝寻找职守动脉(图10.8a-e)。PICA的上袢在橄榄上窝隔邻显明(图10.8c, d)，这是CN VII的出脑干区。3D图像止境有助于可视化职守动脉和CN VII出脑干区的关连(图10.8c-e)。
笔者注
简要追想下三条小脑动脉的分段，摘自Rhoton种植的《The Posterior Cranial Fossa: Microsurgical Anatomy and Surgical Approaches》，也可参考《小脑的动脉》章节。
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图片展示了三个神经血管复合体以及每条小脑动脉的分段：
SCA分为4段：轮番为脑桥中脑前段、脑桥中脑外侧段、小脑中脑裂段、皮层段，其中脑桥中脑外侧段与三叉神经关连最为密切。
AICA分为4段：轮番为脑桥前段、脑桥外侧端、绒球段、皮层段。其中脑桥外侧段与面神经关连最为密切。
PICA分为5段：轮番为延髓前段、延髓外侧段、延髓扁桃体段、膜帆扁桃体段、皮层段。其中延髓外侧段与舌咽神经关连最为密切。
舌咽神经痛01职守血管舌咽神经痛最常见的职守血管是PICA、因其与舌咽神经、迷跑神经、副神经、舌下神经形成下神经血管复合体，其次是AICA。
02神经与血管的关连舌咽神经为什么会受到PICA的压迫，说到底，还是跟PICA的走行洽商，PICA在穿越后组颅神经之前可能会形成周折，其穿越的时弊可能为面听-舌咽三角或迷走-副三角。当PICA在小脑延髓池内从腹侧向背侧穿事后组神经的神经束时，会压迫CN IX(图10.7a, b)。罕见是当起始较高的PICA在橄榄上窝形成一个进取的袢时，PICA袢常常高出到CN IX和X之间的空间，从而压迫CN IX。当AICA在上小脑延髓池走行时，可从上方压迫CN IX。
03影像学推崇MRI、MRA和三维臆想机断层扫描可清醒 PICA 的走向(图10.9和10.10)。在一个典型的病例中，在橄榄上窝中出现一个起始较高的 PICA 形成的上袢(图10.10a, b)。这一发现对于会诊由PICA压迫导致的舌咽神经痛止境可靠。
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图10.9左侧舌咽神经痛的术前影像。(a、b) MRI；轴位。(c, d)三维臆想机断层扫描清醒PICA起始较高，在舌下神管理隔邻形成一个上袢。
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图 10.10 MRI和MRA在左侧舌咽神经痛病例中的期骗(a) MRA，清醒一个起始较高的PICA，形成一个进取的袢；前视图。(b) MRA；冠状位的前边不雅，清醒PICA在橄榄上窝形成的袢。
缝合悬吊牵拉技艺与大巨额置入棉片装潢神经与血管不同，Matsushima种植提倡了一个缝合悬吊牵拉技艺，他以为这个可恒久地、皆备地移位职守血管。
在TN病例中，取舍缝合悬吊牵引技艺来迁移SCA和/或AICA。SCA位于CN V的内侧，从内上侧压迫神经（图 10.12a）。为了调节这种情况，应将SCA向内上地点移位，以开释受压的CN V。咱们将5-0缝线缝合到小脑幕上以移位SCA，将其绕过SCA，并打结以形成吊带，同期确保血管不会扭结（图 10.12a，b）。由于小脑幕窦阿谀幕缘和幕的后内侧，是以咱们将缝合遗弃在小脑幕中心，并使用长吊带移位SCA（图 10.11a）。这有助于幸免天幕出血而且术野较浅。在被AICA 压迫的情况下，动脉会向尾端外侧移位。因为AICA从尾侧穿行到CN V，并从尾侧压迫神经(图10.12a)。咱们在硬膜上缝合一针（图 10.11b），将AICA向下侧移位（图 10.12b）。
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图 10.11 尸检标本中清醒的缝合点。(a) 清醒小脑幕硬脑膜窦的尸体标本。在小脑幕窦较少的地方，SCA的缝合点被涂成红色。(b) 清醒左侧小脑脑桥角外侧壁的尸体标本。三叉神经痛中AICA的缝合点用黄色泄漏。面肌痉挛的VA和舌咽神经痛的PICA的缝合点永诀为蓝色和绿色。
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图 10.12 使用缝合悬吊牵引技艺的三种MVD操作默示图（摘自 Masuoka T 等东说念主[8]，已获授权）。(a，b）使用缝合悬吊牵引技艺调节三叉神经痛的MVD默示图。(c、d）使用缝合悬吊牵引技艺调节因 VA 和 PICA 受压引起的 HFS 的 MVD 默示图。(e，f）使用缝合悬吊牵引技艺调节舌咽神经痛的MVD默示图。
笔者注
笔者从Matsushima种植的手术摄像中截取了一些图片，原视频永诀对三种悬吊要害进行了实例先容，很缺憾由于视频明晰度较差，笔者仅截取三叉神经痛的悬吊要害动作示例。
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作家期骗外侧幕下小脑上入路，开放岩幕三角，可见其内的三叉神经以及上方的SCA脑桥中脑外侧段，将SCA缝合悬吊于小脑幕上。
（视频开头：https://www.youtube.com/watch?v=v0X2XNWc54c&t=837s）
结语本篇本色收敛，下篇预报：《微血管减压术调节三叉神经痛》嘟嘟成人网，将罕见先容外侧幕下小脑上入路缝合悬吊牵拉要害，敬请期待！
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